院  系

年级班级

原楼号

宿舍号

联系电话

申请原因

申请人签字：  年  月  日

辅导员意见

（申请跨院系调整宿舍的学生需到原院系与目前所在院系辅导员处填写此栏意见）

签  字：  年  月  日

院系意见

（申请跨院系调整宿舍的学生需到原新系与目前所在院系填写此栏意见）

签字（盖章）：

年  月  日

学生公寓服务公司意见

签字（盖章）：

年  月  日

分配宿舍号